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SOCIÉTÉ TUNISIENNE D' INFORMATIQUE MÉDICALE SOCIÉTÉ MÉDICALE SAVANTE A BUT NON LUCRATIF FONDÉE EN 1996 L'INFORMATIQUE PAR LES MÉDECINS POUR LES MÉDECINS
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LA
CONTRACEPTION PAR LES IMPLANTS AU LEVONORGESTREL NORPLANTR Dr Rim Ben
Aissa, Dr Nabiha Gueddana. Généralités
Le
NorplantR est un système de contraception relativement récent,
commercialisé pour la première fois en Finlande en 1983 et ayant obtenu
l’agrément de la FDA aux USA en 1990. Le
Norplant a été introduit en
Tunisie en 1987 dans le cadre d’une étude OMS multicentrique qui s’est déroulée
dans 3 centres de Planning familial : Ariana, la Rabta et Hammam-lif. A
partir de 1990, l’introduction de cette méthode s’est faite progressivement
dans les autres centres de planning familial. Description de la méthode
Contraception hormonale progestative
pure, au Levonorgestrel, de longue durée d’action (5 ans). Le système
NorplantR se présente sous la forme de 6 bâtonnets de silastic de
34 mm sur 2,4 mm, contenant le levonorgestrel
qui va diffuser à travers la capsule de silastic à des taux de l’ordre de 30
µg par jour . Pharmacodynamie
24 h après l’insertion, les taux plasmatiques de
levonorgestrel vont être compris entre 1 et 2 µg/ml puis vont décliner
progressivement jusqu’au 6ème mois, pour se stabiliser à des taux
compris entre 0,25 et 0,4µg/ml jusqu’à la 5ème
année. L’absence de premier passage hépatique et la stabilité
des taux plasmatiques expliquent l’excellente tolérance métabolique du
NorplantR. L’insertion et le retrait des implants
L’insertion des implants se fait
au cours des 5 premiers jours des règles, en post abortum immédiat ou dans le
post partum, sous anesthésie locale à la xylocaine, au niveau de la
face antérieure de bras droit ou gauche. L’insertion des bâtonnets se fait
en sous cutané à l’aide d’un trocart spécial après petite
incision au bistouri. Le retrait des implants se fait après
les 5 années d’utilisation ou bien à la demande de la femme, à l’aide de
pinces à hémostase sans griffe sous anesthésie locale. L’asepsie pour l’insertion et
le retrait doit être rigoureuse. Mécanisme
d’action
Aux doses de 30 µg/ml,
l’effet contraceptif du levonorgestrel est du à la combinaison de son action
sur : -La glaire cervicale qui
devient épaisse, peu abondante, imperméable aux spermatozoïdes. Ceci est dû
à l’altération de la composition de la glaire et de la modification de sa
structure et de sa perméabilité réalisant, un barrage mécanique efficace. - L’action sur l’ovulation et l’endomètre
est plus incertaine : en effet, l’ovulation ne sera inhibée que dans 50%
des cas environ, de même que l’endomètre peut-être peu modifié ou
atrophique. Surveillance des
femmes sous Norplant R
- Avant
l’insertion
Un
examen clinique doit être pratiqué( poids, TA, examen cardiaque, examen des
seins et gynécologique. Un bilan biologique ( glycémie, cholestérol, triglycérides)
ne sera demandé que chez les femmes présentant un facteur de risque
vasculaire.Les différentes études faites sur les variations du métabolisme
lipidique chez les femmes sous NorplantR ont montré que les triglycérides
et cholestérol/HDL cholestérol restent stables. -
Après l’insertion
Le 1er contrôle sera
effectué 7 jours après l’insertion et portera essentiellement sur la
zone d’insertion, on vérifiera que la peau est cicatrisée et qu’il n’y a
pas de phénomène inflammatoire, ou d’infection. La femme sera revue ensuite
après 3 mois puis tous 12 mois. A chaque contrôle, un examen clinique sera
fait aussi qu’un frottis cervical de dépistage. Le bilan biologique sera refait
tous les 6 mois chez les patientes à risque. Il faut informer les femmes de la nécessité
de consulter en cas d’aménorrhée ou de douleurs pelviennes. Effets secondaires Les perturbations du cycle menstruel
constituent l’effet secondaire le plus fréquent : Environ 20 à 60% des
utilisatrices présentent des saignements irréguliers et ou des saignements
prolongés. Cependant ces perturbations du cycle non pas de retentissement sur
l’hémoglobine. L’ aménorrhée est
plus rare. Les autres effets secondaires :
céphalées, prise de poids, acné, hirsutisme, douleur au niveau du bras,
modification de l’humeur, sont plus rares. Efficacité
Elle est comparable à la ligature
des trompes pendant les 3 premières années d’utilisation. Le taux de
grossesses accidentelles par an est bas (0,5/1000). Ces grossesses accidentelles se
voient surtout chez les femmes obèses et au-delà de 3 ans d’utilisation. Une
étude pratiquée aux USA a montré que les cycles ovulatoires sont plus fréquents
chez les femmes obèses que chez les maigres : le taux de grossesse pendant
5 ans d’utilisation est de 1,4% alors qu’il est de 17,4% chez les femmes obèses
qui ont des cycles réguliers. Contre indications du Norplant R
ATCD thromboemboliques, affections
hépatiques aiguës ou chroniques, cancers hormonaux dépendants ( sein, endomètre),
tumeurs bénignes du sein, obésité (> 70 kg). Le NorplantR
peut être utilisé sous surveillance chez les patientes ayant des facteurs de
risque vasculaire :cardiopathie, diabète ,HTA, bilan lipidique perturbé,
migraine . Indications du Norplant R
Le
NorplantR est une contraception de choix chez les femmes
qui désirent une contraception de longue durée, dans le post abortum
immédiat, chez les femmes présentant une contre indication aux estrogènes ou
au dispositif intra utérin et chez les femmes qui allaitent (6 semaines après
l’accouchement ) |
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