SOCIÉTÉ TUNISIENNE D' INFORMATIQUE MÉDICALE

SOCIÉTÉ MÉDICALE SAVANTE A BUT NON LUCRATIF FONDÉE EN 1996

L'INFORMATIQUE PAR LES MÉDECINS POUR LES MÉDECINS

LA CONTRACEPTION PAR LES IMPLANTS AU LEVONORGESTREL NORPLANT^R

Dr Rim Ben Aissa, Dr Nabiha Gueddana.

Généralités

Le Norplant^R est un système de contraception relativement récent, commercialisé pour la première fois en Finlande en 1983 et ayant obtenu l’agrément de la FDA aux USA en 1990. Le  Norplant a été introduit  en Tunisie en 1987 dans le cadre d’une étude OMS multicentrique qui s’est déroulée dans 3 centres de Planning familial : Ariana, la Rabta et Hammam-lif. A partir de 1990, l’introduction de cette méthode s’est faite progressivement dans les autres centres de planning familial.

Description de la méthode

Contraception hormonale progestative pure, au Levonorgestrel, de longue durée d’action (5 ans). Le système Norplant^R se présente sous la forme de 6 bâtonnets de silastic de 34 mm sur 2,4 mm, contenant le  levonorgestrel qui va diffuser à travers la capsule de silastic à des taux de l’ordre de 30 µg par jour .

Pharmacodynamie

24 h après l’insertion, les taux plasmatiques de levonorgestrel vont être compris entre 1 et 2 µg/ml puis vont décliner progressivement jusqu’au 6^ème mois, pour se stabiliser à des taux compris entre 0,25 et 0,4µg/ml jusqu’à la 5^ème année.

L’absence de premier passage hépatique et la stabilité des taux plasmatiques expliquent l’excellente tolérance métabolique du Norplant^R.

L’insertion et le retrait des implants

L’insertion des implants se fait au cours des 5 premiers jours des règles, en post abortum immédiat ou dans le post partum, sous anesthésie locale à la xylocaine, au niveau de la  face antérieure de  bras droit ou gauche. L’insertion des bâtonnets se fait  en sous cutané à l’aide d’un trocart spécial après petite incision au bistouri.

Le retrait des implants se fait après les 5 années d’utilisation ou bien à la demande de la femme, à l’aide de pinces à hémostase sans griffe sous anesthésie locale.

L’asepsie pour l’insertion et le retrait doit être rigoureuse.

Mécanisme d’action

Aux doses de 30 µg/ml, l’effet contraceptif du levonorgestrel est du à la combinaison de son action sur :

-La glaire cervicale  qui devient épaisse, peu abondante, imperméable aux spermatozoïdes. Ceci est dû à l’altération de la composition de la glaire et de la modification de sa structure et de sa perméabilité réalisant, un barrage mécanique efficace.

- L’action sur l’ovulation et l’endomètre est plus incertaine : en effet, l’ovulation ne sera inhibée que dans 50% des cas environ, de même que l’endomètre peut-être peu modifié ou atrophique.

Surveillance des femmes sous Norplant ^R

- Avant l’insertion

Un examen clinique doit être pratiqué( poids, TA, examen cardiaque, examen des seins et gynécologique. Un bilan biologique ( glycémie, cholestérol, triglycérides) ne sera demandé que chez les femmes présentant un facteur de risque vasculaire.Les différentes études faites sur les variations du métabolisme lipidique chez les femmes sous Norplant^R ont montré que les triglycérides et cholestérol/HDL cholestérol restent stables.

 - Après l’insertion

Le 1^er contrôle sera effectué 7 jours après l’insertion et portera essentiellement sur la zone d’insertion, on vérifiera que la peau est cicatrisée et qu’il n’y a pas de phénomène inflammatoire, ou d’infection. La femme sera revue ensuite après 3 mois puis tous 12 mois. A chaque contrôle, un examen clinique sera fait aussi qu’un frottis cervical de dépistage.

Le bilan biologique sera refait tous les 6 mois chez les patientes à risque.

Il faut informer les femmes de la nécessité de consulter en cas d’aménorrhée ou de douleurs pelviennes.

Effets secondaires

Les  perturbations du cycle menstruel constituent l’effet secondaire le plus fréquent : Environ 20 à 60% des utilisatrices présentent des saignements irréguliers et ou des saignements prolongés. Cependant ces perturbations du cycle non pas de retentissement sur l’hémoglobine.

L’ aménorrhée est  plus rare.

Les autres effets secondaires : céphalées, prise de poids, acné, hirsutisme, douleur au niveau du bras, modification de l’humeur, sont plus rares.

Efficacité

Elle est comparable à la ligature des trompes pendant les 3 premières années d’utilisation. Le taux de grossesses accidentelles par an est bas (0,5/1000).

Ces grossesses accidentelles se voient surtout chez les femmes obèses et au-delà de 3 ans d’utilisation. Une étude pratiquée aux USA a montré que les cycles ovulatoires sont plus fréquents chez les femmes obèses que chez les maigres : le taux de grossesse pendant 5 ans d’utilisation est de 1,4% alors qu’il est de 17,4% chez les femmes obèses qui ont des cycles réguliers.

Contre indications du Norplant ^R

ATCD thromboemboliques, affections hépatiques aiguës ou chroniques, cancers hormonaux dépendants ( sein, endomètre),  tumeurs bénignes du sein, obésité (> 70 kg). Le Norplant^R peut être utilisé sous surveillance chez les patientes ayant des facteurs de risque vasculaire :cardiopathie, diabète ,HTA, bilan lipidique perturbé, migraine .

Indications du Norplant ^R

Le Norplant^R est une contraception de choix chez les femmes  qui désirent une contraception de longue durée, dans le post abortum immédiat, chez les femmes présentant une contre indication aux estrogènes ou au dispositif intra utérin et chez les femmes qui allaitent (6 semaines après l’accouchement )